Meu convênio não autorizou minha cirurgia

Se você teve uma indicação de cirurgia, mas seu convênio/plano/seguradora de saúde não autorizou a mesma, seguem aqui algumas informações que talvez possam lhe ajudar:

1- O CONVÊNIO PODE SE NEGAR A AUTORIZAR UMA CIRURGIA?

SIM, todos os convênios são regulamentados e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde – ANS – cujo site oficial é o www.ans.gov.br

A ANS prevê que os convênios só são obrigados a autorizar um mínimo de procedimentos que constam num “Rol (lista) de procedimentos da ANS”

2- O QUE É O ROL DA ANS?

O Rol é uma lista, com o nome de todos os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, segundo a legislação brasileira, para qualquer convênio médico, independente da categoria, preço ou cobertura hospitalar dos mesmos – resumindo bem, se o procedimento consta no Rol da ANS ele é de cobertura obrigatória pelo convênio.

3 – O QUE É SEGUNDA OPINIÃO DE PERÍCIA MÉDICA?

Mesmo para os procedimentos previstos no Rol, o convênio pode solicitar uma segunda opinião sempre que julgar necessário (normalmente para procedimentos de alto custo como cirurgias) aonde o paciente é avaliado juntamente com seus exames por um médico auditor do própio convênio, que POR LEI deve se limitar a responder 3 perguntas:

Existe indício de doença previamente existente? (Sim ou Não)
Há indicação do tratamento cirúrgico? (Sim ou Não)
No caso de uso de material especial (próteses e afins) os materiais solicitados condizem com o procedimento proposto? (Sim ou Não).

SÃO EXPRESSAMENTE PROIBIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM) AS SEGUINTES SITUAÇÕES:

• O médico perito se oferecer para fazer o procedimento ou indicar algum terceiro para tal
• O médico perito se oferecer para prestar qualquer outro tratamento ao doente
• O médico perito deixar de fornecer relatório sobre sua perícia ao paciente por escrito, em letra legível e com seu nome completo e CRM
• O médico perito alterar o pedido do médico solicitante (códigos solicitados, tipo de cirurgia, quantidade de material, etc)

No caso de qualquer destas infrações, o usuário do plano de saúde deve comunicar a ANS sobre as medidas ilegais cometidas, de preferência de forma documental.

4- O QUE É A TERCEIRA OPINIÃO, OU DESEMPATADOR?

Quando seu médico solicita uma cirurgia e a segunda opinião discorda da indicação médica (somente devem ser aceitas negativas por escrito e assinadas) é prevista em lei um procedimento de desempate.

Esta terceira opinião deveria ser um médico de comum acordo entre a operadora de saúde e o médico assistente, pago pelo plano de saúde, e caberá a ele a decisão final sobre o caso, para o qual não haverá mais discussão sobre a sua autorização. infelizmente houveram mudanças recentes na legislação permitindo que o desempatado seja indicado somente pelo plano de saúde, e que o mesmo nem precise examinar ou estar na frente do paciente, podendo decidir tudo baseado apenas e tão somente nos laudos de exames.

5- PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DA ANS NÃO DEVEM SER FEITOS?

ISTO NÃO É VERDADE, Como já foi dito, o Rol da ANS é uma “lista mínima obrigatória” para cobertura dos convênios; mas isso não quer dizer que procedimentos que não estejam no Rol tenham que obrigatoriamente ser negados.

Este Rol foi feito tentando garantir um mínimo aos usuários de planos de saúde; mas ele invariavelmente está atrasado, pois é atualizado somente a cada 2 anos, pela própria ANS com uma certa consultoria aberta, mas com pouca participação ativa de especialistas ou das sociedades de especialidade médica não vinculados a ANS.

A medicina apresenta avanços mundiais diários, que invariavelmente o Rol não consegue acompanhar.

Se algum médico lhe solicitar um procedimento que não esteja no Rol, se informe se o mesmo é experimental ou não, a quanto tempo é realizado, quais os resultados na literatura mundial, e quais as alternativas e vantagens esperadas em relação aos procedimentos que constam no Rol para aquela doença.

6- O CONVÊNIO É PROIBIDO DE AUTORIZAR CIRURGIAS FORA DO ROL DA ANS?

NÃO, o convênio pode autorizar o que ele quiser, desde que haja uma justificativa médica que o convença, mas no caso de procedimentos fora do Rol ele pode simplesmente se recusar a autorizar um procedimento alegando não ser sua obrigação.

7- O QUE EU FAÇO SE MEU PROCEDIMENTO ESTÁ NO ROL MAS NÃO FOI AUTORIZADO?

Em primeiro lugar, exija que seja cumprida a lei – a negativa do seu convênio deve ser por escrito e com identificação completa (Nome completo e CRM) do médico responsável pela mesma – não devem ser aceitas negativas pelo telefone ou sem assinatura do responsável. No caso de descumprimento desta regra, notifique seu convênio no SAC ou ouvidoria e denuncie o fato a ANS pelo tel 0800 7019656.

Tendo em mãos a negativa do convênio devidamente como manda a lei, entre em contato com seu médico assistente para entender o porquê da negativa.

8- A ANS DEFINE QUAIS MATERIAIS PODEM OU DEVEM SER UTILIZADOS NA MINHA CIRURGIA?

NÃO, o Rol da ANS e a própria ANS não regulam quais os materiais devem ser utilizados para cada tipo de cirurgia, esta é uma determinação exclusiva do médico assistente; não existe nenhum vinculação como por exemplo – o código X do Rol só autoriza os materiais Y e não o material Z. Somente uma exigência de que os materiais a serem utilizados tenham registro na ANVISA

9- O QUE EU FAÇO SE MEU PROCEDIMENTO FOI NEGADO ?

Neste caso é muito importante que você entenda primeiro o porque do seu médico indicar esse procedimento (vantagens alegadas da técnica como menor sangramento, menor tempo de internação, menos dor, recuperação mais precoce, complicações menos frequentes, etc).

Se você compreende e concorda com o que lhe foi colocado, cabe a seu médico e a você (pois quem tem contrato com o convênio é o paciente) exigir que os argumentos sejam ouvidos e avaliados individualmente para o seu caso.

Tendo conversado com seu médico e sabendo se a negativa do seu convênio foi regular (seguindo a lei) ou irregular, cabe a você exigir que seu plano de saúde opte pelo que é melhor para sua saúde, e não para o que é mais fácil ou mais barato para ele.

Nestes casos a reclamação (chamada NIP) pode ser feita na ANS, ou por via judicial diretamente com um advogado.

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